Al Sig. SINDACO del Comune di
(Ufficio Elettorale)

CAPUA

OGGETTO:	Domanda di inserimento nell’albo delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale.	

......I...... sottoscritt......  ........................................................................................................................................ nat..... a ................................................................................................................ il ........................................... di professione .................................................................................................................................... residente in ................................................................................... Via ............................................................................., n. ............... tel. ..................................................... in relazione al disposto dell’art. 1, comma 7, della Legge 21 marzo 1990, n. 53, istitutiva dell’albo delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale,
CHIEDE
di essere inserit........ nell’albo delle persone idonee all’ufficio di presidente di seggio elettorale istituito presso la Cancelleria della Corte di Appello.

A tal fine
DICHIARA
–	di essere iscritt..... nelle liste elettorali di codesto Comune;
–	di essere in possesso del seguente titolo di studio:
....................................................................................................................................................................
(non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado)

Data ............................................

.......L....... RICHIEDENTE

.......................................................................